Veszettség, emberek védőoltása

Összefoglalás
A veszettség-fertőzés következménye egy olyan, a központi idegrendszert érintő gyulladásos folyamat, amely gyakorlatilag 100%-ban halálos kimenetelű. Azonban a fertőzés bekövetkezte után - amelyet egyedülálló módon nem lehet nem észrevenni, ugyanis állat okozta sérülés, harapás útján következik be - szintén egyedülálló módon lehetőség van a már bekövetkezett fertőzés következményeinek kivédésére, védőoltási sorozat alkalmazásával.

A veszettség megbetegedés kórokozója a Rhabdovírus családba és a Lyssavírus genusba tartozó Rabies vírus. A fertőzés forrása, a veszettség vírusát ürítő állat okozta harapás, vagy ezen állatok testváladékával, - főként nyálával -való közvetlen kontaktus. A vírustartalmú váladéknak szabad idegvégződéshez (acetilkolin receptorhoz) jutásával a vírus az idegsejthez kötődve, óránként kb. 3 mm-es sebességgel a központi idegrendszerbe vándorol. A központi idegrendszer a vírusszaporodás elsődleges helye. Az elszaporodott vírus, az agysejtek roncsolása után a nyirokrendszerbe ürül. Így válik fertőzőképessé a fertőzött állat. (További vírusszaporodás a nyálmirigyekben történik.)

A megbetegedés lappangási ideje általában 2-8 hét, de 10 naptól, több, mint 1 évig eltarthat. A fertőzőképesség a klinikai tüneteket megelőző kb. 10 napon belül már kialakulhat. A vírusürítés kutya, macskaféle ragadozóknál általában rövidebb időre korlátozódik, a klinikai tünetekkel egyidőben jelenik meg a vírus a nyálban Növényevőknél (pl. szarvasmarha) ez a periódus hosszabb (10 nap) is lehet. Az emberről emberre történő terjedés megakadályozható, jelentősége nincs.

A betegség főbb tünetei: A betegség általában mentális depresszióval kezdődik, majd fokozott ingerlékenység, intenzív nyálfolyás, a megmart végtagban jelentkezô erős görcsös fájdalom, nyelési görcsök, delirium, encephalitisre jellemző tünetek, általános paralysis és légzésbénulásban exitus.

Magyarországon az 1930-as évek második felétől, a bevezetett eblajstrom alapján végrehajtott eb vakcinálással és a kóbor ebek befogásával sikerült a domesztikus rabies esetek számát a minimálisra csökkenteni, így az emberek veszélyeztetettsége is igen kismértékűvé vált. A második világháborút követően néhány év alatt sikerült visszaállítani a veszettség szempontjából kedvező helyzetet, így 1966-ig csak néhány, sporadikus esetet észleltek vadon élő és háziállatok (főként kutya és macska) között. 1967-től ugrásszerűen emelkedett a veszett állatok száma a vadon élő állatok - főként rókák - között. Az 1970-es évek második felétől már az ország teljes területén jelen volt a silvaticus rabies. Ezen időszak kezdetén az összes, laboratóriumban igazoltan veszett állatoknak csupán 5%-a volt háziállat (elsősorban kutya, illetve macska) 10 évvel később ez az arány már 25%-ra emelkedett, tehát a veszettség a háziállatok révén "közelebb" került az emberhez. 1992 óta, - 1997-től a Dunántúl teljes területére kiterjedő - rókavakcinációs program eredményeként ezen a területen jelentősen csökkent a veszett állatok száma.

Míg 1995-ben és 1996-ban a veszett állatok mintegy felét a Dunántúlon regisztrálták, 1997-ben az összes eset kevesebb, mint 30%-át; 1998-ban és 1999-ben pedig ez az arány 9% alá csökkent. A Dunántúl egyre kisebb mértékű érintettsége révén az országban regisztrált veszett állatok száma az utóbbi 3 évben a korábbi évek mintegy harmadára csökkent (1995: 1216; 1996: 1377; 1997: 589; 1998: 560; 1999: 409.) A veszett állatok számának Dunántúlon tapasztalt erőteljes csökkenését feltétlenül figyelembe kell venni ezen a területen előfordult állati eredetű expozíciók oltási indikációjánál.

Magyarországon 1950 óta 7 honi eredetű és 1 importált humán rabies esetet közöltek. Teljes, aktív védőoltási sorozatban egyikük sem részesült, csupán 1 esetben kezdték el az oltási sorozatot, de a páciens az oltási sorozat befejezése előtt meghalt. A hét honi eredetű eset közül egyben kutya, négyben macska és csupán két esetben volt a vadon élő róka okozta expozíció a fertőzés okozója.

Egy esetben végeztek az autopsiás agy-anyagból vírus-tipizálást, melynek eredménye szerint a kórokozó az Európában, kutyákban előforduló 1-es szerotípusú veszettség vírus volt.

Az emberi veszettség igen ritka Magyarországon, ugyanakkor az elmúlt 10 évben évente 3.000 - 10.000 ember részesült veszettség elleni postexpozíciós profilaxisban.

Minden, állat okozta sérülés, kontaktus esetén felmerül a veszettség fertőzés lehetősége. Gondos mérlegelés után, amennyiben a kontaktus veszettség-fertőzés gyanús volta nem zárható ki, haladéktalanul meg kell kezdeni a specifikus, postexpozíciós profilactikus védőoltási sorozatot.

A veszettség fertőződés csak akkor következik be, ha a veszettség vírusa harapás útján létrejött sebbe, a bőrön lévő nyitott sebbe, vagy nyálkahártyára kerül. Amennyiben ilyen jellegű expozíció nem történik (pl. ha harapás nem történt) a postexpozíciós profilaxis nem szükséges. A veszettség fertőzés bekövetkeztének valószínűsége változik az expozíció természete és mértéke szerint. Az expozíciónak két kategóriája különböztethető meg, ezek: a harapás és a nem harapásos expozíciók.

Minden, a fogak által a bőrön való áthatolást jelentő expozíció, harapásos expozíció. Minden harapásos sérülés, - tekintet nélkül, mely testtájon történt a harapás, vagy kis mértéku, egyszeri, vagy többszörös volt - veszettség-fertőzés veszélyes lehet, amennyiben az állat veszettség-gyanús voltát egyértelműen nem lehet kizárni.

Az állatokkal való nem harapásos expozíció ritkán jelent veszettség-fertőzés veszélyt. Néhány esetben azonban előfordult ilyen típusú expozíciót követő humán rabies, pl. denevér barlangban (Dél-Amerikában) és laboratóriumi baleset következtében, amikor nagymennyiségű aerosol formájában volt jelen veszettség vírus, vagy veszettségben elhunyt személy corneájának transzplantációja útján következett be a fertőződés.5,6,7,8,9,10

A nyílt sebek, horzsolások, nyálkahártyák szennyeződése, - és elméletileg a karmolások, - nyállal, vagy egyéb fertőző anyaggal (mint pl. idegszövetek, vagy bizonyos körülmények között a friss, forralatlan tej) való közvetlen kontaktusa, amennyiben az veszett állattól származik, szintén nem - harapásos expozíciónak minősülnek.

Más kontaktusok, mint pl. veszett állat simogatása, vagy veszett állat vérével, vizeletével, vagy ürülékével való kontaktus nem jelent veszettség-fertôzés veszélyt.

Minthogy a veszettség vírusa kiszáradás útján, vagy ultraibolya besugárzás hatására inaktiválódik, általában, ha a vírust tartalmazó anyag száraz, a vírus nem-fertőzőnek tekinthető.

Bármely vadon élő emlős állattal való kontaktus jelenthet veszettség fertőzés veszélyt, amennyiben az állat atípusosan viselkedik. Az atípusos viselkedés megnyilvánulhat a veszélyérzet megszűnésében, így menekülés helyett "szelíddé" válik, de agresszívvé, támadóvá is válhat a veszett állat. Vadon élő állatfajok közül első sorban a róka (az összes laboratóriumban veszettnek bizonyult állat mintegy 75%-a róka) jelent veszettség fertőzés veszélyt.

Ritkán előfordul veszett őz, vaddisznó is. Az elmúlt években apró rágcsálók (egér, hörcsög) és patkány egyedek között nem találtak veszett állatot.

A háziállatok közül leggyakrabban veszett macskát jelentenek (az összes veszett állatok 10-12%-a). A kutya és a szarvasmarha veszettség csak 5-6%-a az összes veszett állatoknak.

Amennyiben az állat megfigyelhető és az expozíciót követő 10 napon belül (WHO ajánlás) egészséges marad, (a Magyar Állategészségügyi Szabályzat szerint 14 nap a megfigyelési idô) a 10 nappal korábbi expozíciót nem kell veszettség fertőzés gyanúsnak tekinteni.

Amennyiben az állat elhullott, vagy kiirtották, laboratóriumi vizsgálatra agymintát kell küldeni.

Az immunfluorescenciális veszettség vírus kimutatási eljárás negatív eredménye 99%-os biztonsággal jelzi, hogy az állat nem volt veszett, ezért a negatív eredményt az egyéb körülmények figyelembevételével kell értékelni (tehát pl. az állat elhullásának körülményei, korábbi esetleges klinikai tünetei, a rabies epizootia az adott területen).

A veszettség elleni preexpozíciós állatoltások igen nagy jelentőséggel bírnak a megbetegedések számának csökkentésében, de adott humán expozíció veszettség fertőzés gyanús voltának megítélésekor csupán egy faktor, hogy volt-e az illető állat veszettség ellen oltva, mikor és hány alkalommal.

Minden alkalommal arra kell törekedni, ha az állat egészséges, hogy megfigyelhető maradjon az előírt időszakban.

Minden olyan esetben, amikor az expozíció veszettség-fertőzés gyanús volta kétséges, ajánlott a területileg illetékes Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat vagy az Országos Epidemiológiai Központ szakembereivel konzultálni.

Magyarországon veszettség-fertőzés gyanús expozíciót elszenvedett személy aktív immunizálására az alábbi készítmények állnak rendelkezésre:

1. Humán diploid sejteken előállított vakcina (HDCV) - RABIVAC - muscularis oltás céljára

2. Tisztított csirkeembrió sejteken előállított vakcina (PCEC) - RABIPUR - muscularis oltás céljára

Az aktív immunizálás során a vakcina specifikus folyamatokat indukál az immunrendszer sejtes komponenseiben (órákon belül kimutatható specifikus T-lymphocyta subpopuláció, interferon stb.) majd kb. 7-10 nap után már megjelenik a keringő neutralizáló ellenanyag.

A felsorolt két készítmény bármelyikét lehet alkalmazni veszettség postexpozíciós profilaxisára.

A passzív immunizálást biztosító specifikus hiperimmun gamma-globulint Magyarországon elszenvedett veszettség-fertőzés gyanús expozíció alkalmával csak az immunrendszer hibás működése esetén ajánlott beadni.

Magyarországon 1949 óta egyetlen emberi veszettség eset sem fordult elő az általános gyakorlat szerint kizárólag aktív védőoltásban részesítettek között, ezért a veszettség elleni humán immunglobulin, vagy veszettség elleni immunszérum (állati savó) alkalmazása nem előírt.

A Magyarországon jelenleg törzskönyvezett két vakcinakészítmény mind preexpozíciós, mind postexpozíciós profilaxis céljára egyaránt használható, mindkettő egyaránt hatásos és biztonságos.

Egy adag liofilizált vakcina - mely rekonstrukció után 1 ml, - az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által előírt, legalább 2,5 Nemzetközi Egység (NE) veszettség vírus antigént tartalmaz.

Mindkét vakcina 1 immunizáló adagja 1 ml, amelyet muscularisan a deltoid régióba kell beadni:

A teljes immunizálási sorozatot ajánlott ugyanazzal a készítménnyel kivitelezni. Nem végeztek klinikai vizsgálatokat arra nézve, hogy a hatásosságot, vagy a kedvezőtlen mellékhatások előfordulásának gyakoriságát bármilyen módon befolyásolja-e, amennyiben nem ugyanazon vakcinával végzik a teljes oltási sorozatot.

1 fiola, amely 1 oltási adag (1 ml), az alábbi összetevőket tartalmazza liofilizált állapotban:

- humán diploid sejtkultúrában (HDC) szaporított és inaktivált veszettség vírus (Pitman-Moore törzs) 2,5 nemzetközi egység (NE)-poligelin, sók, szénhidrátok

A sejt- és vírusszaporítás során alkalmazott neomycin és klórtetraciklin antibiotikumok a hatásos tisztítási eljárások során gyakorlatilag teljesen eltávolíthatók, így a végtermékben azok csak nyomokban fordulnak elő.

A tisztított csirkeembrió sejteken elôállított vakcina (PCEC) - RABIPUR

1 fiola, amely 1 oltási adag (1 ml), az alábbi összetevőket tartalmazza liofilizált állapotban:

- csirkeembriofibroblaszt szövetkultúrán előállított, tisztított és inaktivált veszettség vírus (Flury-LEP törzs 2,5 nemzetközi egység (NE)

A sejt- és vírusszaporítás során alkalmazott neomycin, amphotericin B antibiotikumok a hatásos tisztítási eljárások során gyakorlatilag teljesen eltávolíthatók, így a végtermékben azok csak nyomokban fordulnak elő.

A RABIVAC-kal, vagy RABIPUR-ral (továbbiakban "VESZETTSÉG VAKCINÁK") történő aktív immunizálás bármely életkorban elvégezhető.

Feltételezhető expozíció előtt, elsősorban állatorvosok, állatgondozók, vadászok, erdei munkások, állatkereskedők, mészárosok, veszettséggel foglalkozó laboratóriumok munkatársai stb. esetében, illetve endémiás területen történő hosszabb tartózkodás előtt.

Minthogy a veszettség halálos kimenetelű megbetegedés, expozíció után minden személyt be kell oltani. Ezen esetekben nincs ellenjavallat.

Akut megbetegedés, illetve reconvalescentia időszakában lévők és terhes nők preexpozíciós védőoltásban nem részesülhetnek.

Eddig egyetlen terhesség alatt történt oltás sem okozott az anya vagy a magzat szervezetében az oltással oki összefüggésbe hozható károsodást. Szoptató anya oltása a csecsemőre semmilyen veszéllyel nem jár.

Az oltóanyag összetevőivel szembeni ismert allergia esetén a VESZETTSÉG VAKCINÁK preexpozíciós oltásként nem alkalmazhatók.

Immunsuppressív kezelés során, valamint veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapotban az oltás hatásossága csökkent vagy kérdéses lehet (lásd "Adagolás, az alkalmazás módja és folyamata")

Egyéb oltások és VESZETTSÉG VAKCINA beadása között várakozási idő nincs.

A gyermekek és felnőttek azonos mennyiséget kapnak. Egy adag rekonstruált vakcina mennyisége 1 ml.

a) Oltási sorozatban korábban nem részesült, vagy hiányosan oltott személyek:

Mind felnőtteknek, mind gyermekeknek a 0., 3., 7., 14. és 30. napon egy-egy adagot kell beadni.

b) Korábban teljes oltási sorozatban részesült személyek a korábbi oltás óta eltelt idő függvényében kapnak legalább 1 adag oltóanyagot, az alkalmazási előiratban leírtak szerint.

Valamennyi veszett, vagy veszettségre gyanús állat által okozott sérülés, valamint a nyálkahártyának, vagy a sérült bőrfelületnek az állat nyálával történő szennyeződése esetén javallott a profilaxis.

A teljes oltási sorozatot abban az esetben is be kell adni, ha az expozíció hosszabb ideje történt.

Amennyiben a páciens a veszettség fokozott veszélyében van (pl. többszörös sérülés - mindenek fölött a fejen, vagy idegekkel sűrűn ellátott testrészeken, vagy a kezelés elkezdésének elhúzódása miatt) az első alkalommal két adag vakcinát ajánlott beadni, két külön testtájra, a bal és a jobboldali deltoid izomba, az expozíciót követő legrövidebb időn belül.

3 adag oltóanyag beadása javasolt, 1 hónapos intervallum tartásával, vagy a gyorsított sémában az első adag beadását követően 1, illetve 3 héttel. Ajánlott 1 adag vakcina beadása 1 évvel az első adag beadása után.

A veszettség fertőzés veszélyének fokozottan és folyamatosan kitett személyek esetében ajánlott a veszettség vírus elleni ellenanyag titer évenkénti meghatározása a vérszérumban.

Azon személyek, akiket nem az előírt számú és előírt időpontokban beadott oltási sorozattal részesítettek alapimmunizálásban, vagy olyan oltóanyaggal lettek oltva, melynek hatékonysága nem éri el a 2,5 NE/adag értéket, hiányosan oltottnak minősülnek.

A szárazanyagot közvetlenül az injekció beadása előtt a mellékelt oldószert tartalmazó ampulla teljes tartalmának hozzáadása után enyhén rázogatva kell feloldani.

A VESZETTSÉG VAKCINÁT intramusculárisan a m. deltoideusba, kisgyermekeknél a comb anterolaterális részébe kell beadni.

Immunsuppressív kezelés alatt, valamint veleszületett vagy szerzett immunhiányos állapotban az első oltás alkalmával javasolt két adagot beadni két különböző testtájra. Ilyen esetekben az első oltást követően 14 nappal ellenanyag-meghatározás javasolt. Amennyiben a rabies-ellenanyag titere nem éri el a védőszintűnek tekintett 0,5 NE/ml-t, az immunizálást a 14-ik napon dupla antigén-mennyiséggel kell végezni.

Amennyiben az itt leírt mellékhatásoktól eltérő mellékhatást észlel, azt orvosának azonnal jelentse.

Az oltás helyén enyhe reakciók, pl. fájdalom, bőrpír és duzzanat előfordulhatnak.

Az oltás helyén jelentkező erősebb reakciók, 38°C feletti láz, nyirokcsomó-duzzanat, arthralgiák és gastrointestinális panaszok csak kivételesen jelentkeznek. Ritkán fejfájást, levertséget, keringési zavarokat, verejtékezést, hidegrázást, myalgiát, valamint allergiás reakciókat figyeltek meg, melyek azonban kezelést csak kivételesen tettek szükségessé. Egyes esetekben átmeneti idegrendszeri zavarokat, mint pl. paresthesiát és inokulációs neuralgiát, valamint felszálló bénulást egészen a légzésbénulásig (Guillain-Barré-syndroma) jelentettek.

Véletlen intravasalis beadás esetén anaphylaxiás reakció, legsúlyosabb esetben anaphylaxiás shock is kialakulhat. Azonnali teendők a súlyosságtól függően: adrenalin iv. adása, kortikoszteroidok adása nagy adagban, volumenpótlás, oxigén alkalmazása.

A jelenlegi ismeretek alapján biztosan nem zárható ki, hogy autoimmun betegségben (pl. multiplex sclerosisban vagy bizonyos genetikai diszpozícióban) a vakcináció hatására az alapbetegség ritkán fellángolhat. Mindazonáltal nincsenek adatok arról, hogy autoimmun megbetegedések előfordulási gyakorisága vakcináció hatására fokozódna.

A VESZETTSÉG VAKCINÁT +2 és +8 °C között hűtőszekrényben kell tárolni. Az oltóanyag a dobozon és a fiolán feltüntetett lejárati időn túl nem használható fel. Feloldás után az oltóanyagot azonnal fel kell használni.

Az oltóanyag megfelel a WHO követelményeinek. Pirogénteszttel kimutatható lázkeltő anyagoktól (pl. endotoxinoktól) mentes, nem tartalmaz konzerváló szert.

Már 3 adag VESZETTSÉG VAKCINA beadása után szinte valamennyi oltott személyben védőértékű ellenanyagszint alakul ki.

Az oltás hatására kialakult ellenanyagszint az idő múlásával lassan csökken; ezért a védettség fenntartása érdekében szükség esetén (pl. munkakörből adódó folyamatos expozíció) emlékeztető oltásokra van szükség.

Veszettségre gyanús állatokkal való érintkezés után az alábbi teendők döntő fontosságúak:

A veszettség vírusának eltávolítására a sebet azonnal meg kell tisztítani szappannal vagy detergenssel és alaposan ki kell öblíteni vízzel. Ezt követően alkohol (40-70%), jódtinktúra, vizes jódoldat, vagy egy quaterner ammóniumbázis 0,1%-os oldatának valamelyikét kell alkalmazni. A szappannal végzett sebtisztítás után a szappant alaposan el kell távolítani a quaterner ammóniumbázis alkalmazása előtt, hogy annak hatása ne semlegesítődjék.

Harapásos sérülések esetében a sebszél óvatos kimetszése szükséges; ezt követően a sebet nem szabad összevarrni, illetve csak adaptáló varrat helyezhető fel.

Az 5 adagos aktív immunizálási sorozat alternetívájaként a WHO egy rövidített sémát is ajánl, a 0. napon két különböző testtájra beadott 2 adag, majd a 7. és a 21. napon beadott 1-1 adag vakcinával.

Csak az előírt időpontokban beadott veszettség elleni teljes oltási sorozattól várható optimális védőhatás.

A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet Népjóléti Közlöny XLVIII. évfolyam 10. szám 1305-1520.

2. Nagy A., Kerekes B.: A veszettség története és járványtana Magyar Állatorvosok Lapja 1995/2. 70-77.

3. Lontai Imre: Humán rabies esetek Magyarországon 1950 óta Magyar Állatorvosok Lapja 1998/11. 652-654.

4. Személyes közlés 1993. május 18. Dr. Hervé Bourhy, Pasteur Intézet, Párizs

5. Afshar A.: A review of non-bite transmission of rabies virus infection Br. Vet J 1979;135:142-8.

6. Winkler WG, Fashinell TR, Leffingwell L, Howard P, Conomy P.: Airborne rabies transmission in a laboratory worker

7. Conomy JP, Leibovitz A, McCombs W, Stinson J.: Airborne rabies encephalitis: demonstration of rabies virus in the human central nervous system. Neurology 1977;27:67-9.

8. Constantine DG.: Rabies transmission by nonbite route Pub Health Rep 1962;77:287-9.

9. Winkler WG, Baker EF, Hopkins CC.: An outhbreak of non-bite transmitted rabies in a laboratory animal colony.

Dr. Lontai Imre
Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ
1097 Budapest, Gyáli út 2-6.